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Formulario de Autorizaciones Varias

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  • - El centro elegido debe estar incluido en el plan del afiliado. - Si el centro no se encuentra en el listado seleccionar la opción “OTROS” y detallar el mismo en el campo de “OBSERVACIONES O ACLARACIONES”
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  • Por favor, asegurate que la imagen sea clara y nítida, no supere los 6MB y esté en formato .jpg, .pdf, .tiff, .png, .jepg ó .bmp. Puedes cargar hasta 5 archivos.
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    Tipos de archivos aceptados: jpg, pdf, png, tiff, jepg, bmp, jpeg, Tamaño máximo de archivo: 6 MB, Número máximo de archivos: 5.

    Formulario de Autorizaciones Cirugias

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    • - El centro elegido debe estar incluido en el plan del afiliado. - Si el centro no se encuentra en el listado seleccionar la opción “OTROS” y detallar el mismo en el campo de “OBSERVACIONES O ACLARACIONES”
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    • Por favor, asegurate que la imagen sea clara y nítida, no supere los 6MB y esté en formato .jpg, .pdf, .tiff, .png, .jepg ó .bmp - Puedes cargar hasta 5 archivos. Es obligatorio adjuntar pedido médico para avanzar con esta solicitud
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      Tipos de archivos aceptados: jpg, pdf, png, tiff, jepg, bmp, jpeg, Tamaño máximo de archivo: 10 MB, Número máximo de archivos: 5.
      • Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.

      Formulario de Autorizaciones para Medicamentos

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      • Por favor, asegurate que la imagen sea clara y nítida, no supere los 6MB y esté en formato .jpg, .pdf, .tiff, .png, .jepg ó .bmp. Puedes cargar hasta 5 archivos.
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        Tipos de archivos aceptados: jpg, pdf, png, tiff, jepg, bmp, jpeg, Tamaño máximo de archivo: 10 MB, Número máximo de archivos: 5.